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VISA / MasterCard 信用卡持卡人授權書

本人因無法親自至 樂遊多旅行社 刷卡消費，特立此書同意以信用卡支付下述帳款。

信用卡別 VISA  MASTER JCB 發卡銀行 　
信用卡號 有效期限 西元 月 年
持卡人中文姓名 　 出生日期 民國 年 月 日
持卡人身份證號 　 授權號碼

(*由本公司填寫)

聯絡電話

(電話)

(手機)

(傳真)

 　 　
聯絡地址 　
持卡人簽名


(簽名務必與信用卡一致)

信用卡背面末三碼：_______

旅　遊　消　費　內　容 數　量 單　價 小　計
　 　 　 　
　 　 　 　
　 　 　 　

合計     NT$ 新台幣           拾萬            萬            仟         佰        拾         圓整

*** 訂購注意事項 ***
1. 持卡人同意依照信用卡使用規定，一經訂購機票或安排有關旅遊等商品，均應按所示之全部金額付款與發卡銀行，絕無異議。
2. 請詳填上述資料，以便本公司與銀行索取核准碼。 填寫前請先電話確認消費金額,簽名不得塗改。
3. 為確保雙方權益，請來電0800-600-169 07-2912178 確認本公司已收到您回傳之訂購單授權書！(*信用卡扣款同意書或簽單請保留20個月以上)
4. 若您的旅遊收據需開立給公司,請填寫以下資料:
收據抬頭開立: 收據開立統編：

*請提供信用卡正/反面之影印本一份以核對簽名處資料,謝謝*

信用卡正面

(浮貼即可)

信用卡背面

(浮貼即可)

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